O prazo de carência em planos de saúde

O consumidor, ao contratar determinado Plano de Saúde, confia legitimamente na assistência imediata em caso de necessidade, sobretudo em casos de emergência ou urgência. É o principal motivo de a carência contratual ser um assunto tão importante, bem como pelo fato de muitos Planos de Saúde não respeitarem os prazos de carência estipulados em lei, o que desperta uma quantidade considerável de dúvidas sobre o assunto. Nos contratos de Plano de Saúde, a carência consiste no tempo (dias ou meses) de espera para que se possa requerer, pessoalmente ou através de médico competente, determinado procedimento clínico ou exames, sendo que sua previsão deve estar delimitada no contrato. Todavia, a Operadora de Plano de Saúde não pode estabelecer livremente o tempo de carência nesses tipos de contrato, sob pena, inclusive, de prejudicar a integridade física do consumidor e beneficiário que venha a necessitar de intervenção médica imediata.

O art. 12, inciso V, da Lei 9.656/98 elenca os prazos máximos para cada procedimento, sendo que, para casos de urgência e emergência, o prazo será de 24 (vinte e quatro) horas. Portanto, não poderá o Plano de Saúde impor prazos de carência acima daqueles previstos em lei, caso contrário restará configurada prática abusiva a ser objeto de responsabilização administrativa e judicial. Ressalte-se, ainda, que o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para urgência ou emergência poderá ser flexibilizado a depender da gravidade da situação.

Além disso, não se pode confundir carência contratual com o prazo de atendimento após requerimento por parte do beneficiário. Terminado o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento conforme o tipo de plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência). É importante destacar que esse atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos previstos na Resolução 259/2011 da ANS (ANS). Uma vez feito o requerimento de assistência pelo médico ou pelo beneficiário, o Plano de Saúde deverá atendê-lo dentro dos prazos estipulados na mencionada resolução, a destacar que os casos de emergência e urgência deverão ser assistidos de imediato.

Portanto, o consumidor deve ficar atento aos prazos legais de carência e de atendimento relativos a Planos de Saúde, sendo que é um direito seu o acesso a essas informações antes da sua contratação.

Fique atento:

• Os prazos de carência nos contratos de Plano de Saúde estão previstos no. 12, inciso V, da Lei 9.656/98.

• O Plano de Saúde não pode estabelecer prazos maiores.

• Os prazos de atendimento estão previstos na Resolução 259/2011 da ANS (ANS).

• O consumidor, antes de contratar, pode e deve solicitar do Plano de Saúde os referidos prazos por escrito ou expressos no contrato.

Por Dr. Orlando Sampaio – Defensor Público membro do Núcleo do Consumidor